申

 请

 人

 信

 息

 公　民

＊姓　　名

＊工作单位

＊证件名称

＊证件号码

＊联系电话

 传　　真

＊电子邮箱

＊邮政编码

＊联系地址

 法人/
其他组织

＊名　　称

＊组织机构代码

＊法人代表

＊联系人姓名

＊联系人电话

＊传　  　真

＊联系地址

＊电子邮箱

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＊申请时间

 年     月     日

 所

 需

 信

 息

 情

 况

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＊所需信息的
内容描述

＊所需信息的用途

＊所需信息的指定提供方式（可多选）

□ 纸质

□ 电子邮件

□ 光盘

□ 磁盘

＊获取信息的方式（可多选）

□ 邮寄

□ 电子邮件

□ 传真

□ 自行领取

备注